Dilatiivinen kardiomyopatia, DCM

Dilatiivinen kardiomyopatia, on sydänlihaksen sairaus jonka seurauksena on sydänlihaksen supistuvuuden alentuminen.  Kompensatorisena muutoksena kehittyy sydämen laajentuma ja usein eteiskammioläpän vuoto ja rytmihäiriöitä. Tavallisimmin havaittavat rytmihäiriöt ovat eteisvärinä, kammiolisälyönnit ja kammiotakykardia (nopealyöntisyys).


Tämänhetkisen käsityksen mukaan sairaus on useimmissa tapauksissa periytyvän geenivirheen aiheuttama.

Tavallisimmin sairastuvat puhdasrotuiset suuri- ja keskikokoiset koirat. Urokset näyttävät sairastuvan herkemmin ja niillä sairaus voi olla vaikeampiasteinen ja edetä nopeammin. Tästä huolimatta DCM ei ole sukupuolikromosomeihin kytkeytynyt sairaus. Useimmissa tapauksissa sairauden oireet ilmaantuvat keski-iässä tai ikääntyvälle koiralle.

Useilla roduilla on todettu perinnöllinen alttius sairastua sydänlihaksen vajaatoimintaan. Lisäksi rotujen välillä on eroavuuksia taudinkuvassa ja ne saattavat heijastaa poikkeavaa geneettistä taustaa.
Korkea sairastuvuus on todettu ainakin seuraavissa roduissa. Doberman pinseri, bokseri, Newfoundland, Tanskandoggi, Irlannin susikoira, St. Bernard, Amerikan cockerspanieli, Englannin springerspanieli, Dalmatiankoira, Portugalin vesikoira, Suomenajokoira ja Islannin lammaskoira.
Doberman pinserin ja bokserin sairaus periytyy autosomaalisena dominanttina ominaisuutena. Geenimutaatioita ei ole vielä löydetty. Muiden rotujen kohdalla periytymismekanismista ei ole varmuutta vaikka kirjallisuudesta löytyy joitakin arvioita mahdollisesta mekanismista (Irlannin susikoira polygeeninen?).

Geneettisen taustan lisäksi sairauden aiheuttajaa on etsitty aminohappopuutoksista. Kissalla DCM on pääosin seurausta liian alhaisesta tauriinin saannista. Koiralla Amerikan cockerspanielilla on todettu alentunutta tauriinipitoisuutta ja tällä rodulla sydänlihaksen toiminta usein kohenee tauriinilisäyksen (karnitiini?) ansiosta. Bokserilla on havaittu alentuneita karnitiinitasoja ja satunnaisesti karnitiinilisäyksellä voi olla merkitystä muillakin roduilla.

DCM on todennäköisesti geenivirheen aiheuttamana solumuutoksena läsnä jo koiran syntyessä. Seuraavassa vaiheessa kehittyy prekliininen sairaus jolloin sydämessä on jo muutoksia mutta oireita ei havaita. Kliinisessä vaiheessa koiralla todetaan sydämen vajaatoiminnan oireita. Prekliininen vaihe voi kestää 1-4 vuotta ja tässä vaiheessa voi kehittyä rytmihäiriöitä ja niiden seurauksena äkillinen sydänkuolema.

Histopatologisesti voidaan erottaa kaksi  erityyppistä kudosmuutosta sydänlihaksessa. Doberman pinserillä ja bokserilla muutoksille on tyypillistä rasvakudoksen kertyminen lihassoluun (fatty infiltrate). Tämä muutos näyttää aiheuttavan vakavamman ja ennusteeltaan varauksellisemman sairauden.  Jättikokoisilla roduilla tyypillinen muutos on ns. wavy fiber muutos.

Taudinmääritys varmistetaan ultraäänitutkimuksella ja EKG tutkimuksella. Oireet, kliininen tutkimus, auskultaatio ja röntgenkuvaus voivat johtaa alustavaan tautiepäilyyn mutta niillä ei voida erottaa dilatiivista kardiomyopatiaa muista sydänsairauksista. Auskultaatiossa ei aina kuulla sivuääntä jos toissijaista eteiskammioläpän vuotoa ei ole kehittynyt, rytmihäiriöt voidaan kuulla.
Tavallisimmat oireet ovat yskä, hengitysvaikeus, rasituksensiedon alentuminen, laihtuminen, nesteen kertyminen vatsaonteloon ja syömättömyys. Rytmihäiriöiden seurauksia voivat olla pyörtyily tai äkkikuolema.
Hoitosuosituksiin ei ole viime vuosina tullut muutoksia. Kongestiivisesta vajaatoiminnasta seuraava nesteen kertyminen keuhkoihin hoidetaan nesteenpoistolääkkeillä ja ACE-estäjillä. Sydänlihaksen toimintaa tuetaan pimobendaanilla (Vetmedin) ja mahdolliset rytmihäiriöt pyritään kontrolloimaan. Tauriini- ja karnitiinilisäyksestä voi olla apua joillekin yksilöille.

Keskimääräinen selviytymisaika oireiden ilmaantumisesta on kuudesta kuukaudesta yhteen vuoteen, jotkut yksilöt sietävät sairautta kauemmin.

Sydänlihaksen vajaatoiminta voi olla myös toissijainen muutos muulle sairaudelle. Toissijaisen kardiomyopatian tavallisimmat aiheuttajat ovat kilpirauhasen vajaatoiminta, sydänlihastulehdus, kasvainsairaus ja pitkittynyt takykardia (nopealyöntisyys). Jotkut solusalpaajat voivat myös vaurioittaa sydänlihasta.

Tärkein erottelutaudinmääritys on eteiskammioläpän rappeutuma ja vajaatoiminta jota esiintyy myös suurikokoisilla roduilla. Tämän sairauden pitkälle edenneessä vaiheessa voidaan todeta sydänlihaksen toiminnan alentumista. Nuorilla koirilla voivat synnynnäiset sydänsairaudet aiheuttaa muutoksia jotka saatetaan tulkita dilatiivisen kardiomyopatian aiheuttamiksi.

Toisessa osassa kuvataan rotukohtaisia erityispiirteitä tarkemmin ja käsitellään jalostustkimusten mahdollisuuksia ja niihin liittyviä ongelmia.

Doberman pinserillä esiintyvä dilatiivisen kardiomyopatian muoto on osoitettu periytyväksi ja yhden tutkimuksen mukaan n. puolet yksilöistä kantaa altistavaa perintötekijää. Histopatologisesti sairaus on ns. fatty infiltrate muotoa. Sairauden alkuvaiheessa todetaan useiden vuosien ajan vain rytmihäiriöitä. Kolmasosa sairastuneista koirista kuolee tässä vaiheessa rytmihäiriöiden seurauksena ilman vajaatoiminnan oireita. Kongestiivinen vajaatoiminta kehittyy useimmiten 4-6 vuoden iässä ja toinen kolmannes sairastuneista koirista menehtyy äkkikuolemaan oireilevassa vaiheessa hoidosta huolimatta. Alkuvaiheessa paras menetelmä sairauden toteamiseksi on 24 tunnin Holter monitorointi (EKG seuranta), jossa yli 50 lisälyöntiä/vuorokausi on epäilyttävä löydös. Lyhyessä EKG tutkimuksessa yksikin lisälyönti viiden minuutin seurannassa on epäilyttävä.

Ultraäänitutkimuksessa todennäköisyys löytää alentunut supistuvuus ja/tai laajentumamuutoksia nousee 3 vuoden iästä alkaen.

Ennuste on keskimääräistäkin huonompi ja tavallinen selviytymisaika oireiden ilmaantumisesta on neljästä kuukaudesta yhteen vuoteen keskiarvon ollessa lähempänä 4-6 kuukautta.

Bokserikardiomyopatiaksi kutsutun sairauden muodon nimi on nykyään Arythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy (ARVC). Histopatologiset muutokset ovat fatty infiltrate tyyppiä, ja ne ilmaantuvat ensin oikean kammion seinämään ja leviävät sieltä muualle sydänlihakseen. Sairaus on perinnöllinen.

Tästä sydänlihassairaudesta esiintyy kahta eri muotoa. Toisessa taudinkuvaa hallitsevat kammioperäiset rytmihäiriöt ja voimakkaasti lisääntynyt äkillisen sydänkuoleman riski. Sydänlihaksen vajaatoiminta voi kehittyä tai jäädä kehittymättä. Toiselle muodolle on tyypillistä sydänlihaksen vajaatoiminta yhdessä kammioperäisten rytmihäiriöiden kanssa. Paras menetelmä sairauden toteamiseksi on Holter monitorointi, jossa yli 100 lisälyöntiä vuorokaudessa on epäilyttävä löydös. Ultraäänitutkimuksella havaittavat muutokset ilmaantuvat sairauden loppuvaiheessa.
Hoidossa tärkein päämäärä on äkillisen sydänkuoleman riskin vähentäminen. Sotaloli betasalpaaja saattaa olla parhaiten toimiva lääkitys tällä hetkellä.

Jättikokoisilla roduilla ei esiinny näin yhtenäistä taudinkuvaa ja jalostustutkimukset perustuvat enemmän suosituksiin.  Ultraäänitutkimuksessa käytettään edelleen supistuvuusindeksin mittaamista (fractional shortening,  Fs), jonka tulisi olla vähintään 25 %. Prekliinisessä vaiheessa mitataan usein arvoja 20-25 %. Mittaustulosta alle 20 % pidetään epänormaalina. Fs arvon mittaamiseen liittyy useita epävarmuustekijöitä ja rajatapauksissa täydentävinä tutkimuksina käytetään vasemman kammion loppusystolista tilavuutta, pyöreysindeksiä (SI), vasemman eteisen kokoa ja EKG tutkimusta. Esimerkiksi Irlannin susikoiralla ja Tanskandogilla esiintyy usein rytmihäiriöitä jotka voivat näilläkin roduilla olla sairauden ensimmäinen signaali. Mikäli ultraäänilaite tukee näitä menetelmiä voidaan sydänlihaksen toimintaa lisätutkia vasemman kammion tilavuusmittauksilla (Simpsonin menetelmä) tai kudosdoppler mittauksilla.

Viime vuosina on tutkittu sydänperäisiä biomarkkereita, joista on toivottu yksinkertaista, myös ei erikoislääkäreiden käyttöön soveltuvaa, menetelmää sydänsairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi. Erityisen mielenkiinnon kohteena ovat olleet troponiini ja BNP (brain natriuretic peptide). Troponiinia vapautuu äkillisen sydänlihasvaurion yhteydessä ja se voidaan mitata verenkierrosta. Valitettavasti troponiinin puoliintumisaika on lyhyt ja sen vapautuminen ei ole rajoittunut tiettyihin sydänsairauksiin. Näin ollen se on tämänhetkisen käsityksen mukaan hyödyllinen lisätutkimus epävarmoissa tilanteissa mutta menetelmän spesifisyys ei riitä jalostutkimusten suorittamiseen.

BNP taas soveltuu paremmin sydänsairauden seurantatutkimuksiin, yksittäinen matala tai korkea arvo ei riittävän luotettavasti tunnista sairautta suurten yksilökohtaisten vaihteluiden takia.

Tiivistelmänä voidaan jalostustutkimusten osalta todeta, että geenitestejä ei ole vielä käytettävissä eikä biomarkkereiden luotettavuus ainakaan vielä riitä sairaiden yksilöiden tunnistamiseen riittävällä varmuudella. Käytettävissä on Holter monitorointi jonka saatavuus on rajoitettu, joten valtaosa tutkimuksista tehdään ultraäänitutkimuksen ja EKG tutkimuksen yhdistelmällä. Tämä on ainoa tällä hetkellä realistinen vaihtoehto prekliinisten tapausten poistamiseksi jalostuksesta. Kaikkia sairauden kantajia ei nykyisillä menetelmillä löydetä ajoissa. Tutkimukset aloitetaan tavallisesti 1-2 vuoden ikäisille koirille.

Käynnissä on laajoja tutkimuksia geenimutaatioiden löytämiseksi ja näistä toivotaan tulevaisuudessa nykyistä parempia menetelmiä tämän ikävän sairauden esiintyvyyden vähentämiseen. Tuloksia on odotettavissa vasta muutaman vuoden kuluttua.

Kirjoittaja

Seppo Lamberg
Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri
Lahden eläinlääkäriasema